Os pacientes foram atendidos pela rede pública e a operadora é obrigada a fazer o ressarcimento
A Cassems (Caixa de Assistência dos Servidores de Mato Grosso do Sul) terá que ressarcir o SUS (Sistema Único de Saúde) em R$ 1,3 milhão por atendimentos de clientes do plano na rede pública. O parcelamento do débito em 60 parcelas (cinco anos) foi deferido pela diretoria da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
A Cassems (Caixa de Assistência dos Servidores de Mato Grosso do Sul) deverá ressarcir R$ 1,3 milhão ao SUS por atendimentos de seus beneficiários na rede pública. O valor será parcelado em 60 vezes, conforme decisão da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).O débito está dividido em dois processos: um de R$ 792.217,99 e outro de R$ 582.847,55. Segundo Ricardo Ayache, presidente da Cassems, os pacientes utilizam a rede pública sem conhecimento da operadora, gerando as cobranças pelo SUS.
A decisão foi tomada durante a 632ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada da agência, realizada na última sexta-feira (dia 30). A lista com as operadoras e valores consta na edição de hoje (dia 2) do Diário Oficial da União.
No caso da Cassems, são dois processos. O primeiro tem débito de R$ 792.217,99 (pagáveis em 60 parcelas de R$ 13.203,63) e o segundo traz o valor de 582.847,55(pagáveis em 60 parcelas de R$ 9.714,13).
De acordo com o presidente da Cassems, Ricardo Ayache, os pacientes do plano acabam usando a rede pública, sem conhecimento da operadora, e o SUS envia a conta do atendimento. Segundo ele, a publicação no Diário Oficial da União é procedimento corriqueiro e os valores altos são comuns nessa modalidade de pagamento.
A operadora tem rede de atendimento de dez hospitais e cerca de 210 mil associados.
Conforme a ANS, o ressarcimento ao Sistema Único de Saúde acontece quando os atendimentos prestados aos beneficiários de planos de saúde forem realizados em instituições integrantes do sistema público.
Cruzamento de dados – A agência recebe do Datasus (Departamento de Informática do SUS) informações sobre os atendimentos na rede e faz a conferência com o banco de dados de beneficiários de planos de saúde.
Após a checagem, uma vez identificado que beneficiários utilizaram os serviços do SUS, são encaminhadas às operadoras de planos de saúde notificações, denominadas de ABI (Aviso de Beneficiário Identificado), para que efetuem o pagamento dos valores apurados ou apresentem defesa.
A defesa por parte das operadoras é composta por duas instâncias. Inicialmente é protocolada uma impugnação, em que serão alegados os motivos pelos quais o ressarcimento não é devido. Caso haja o indeferimento das alegações, é possível apresentar um recurso contra a decisão anteriormente proferida.
Ao final do processo administrativo, caso seja constatado que os atendimentos identificados de fato eram cobertos pelos contratos, são emitidas GRU (Guias de Recolhimento da União).
As operadoras que não pagarem as guias serão inscritas em dívida ativa e no Cadastro Informativo de Créditos não quitados do Setor Público federal, o Cadin, além de ficarem sujeitas à cobrança judicial. Por fim, os valores arrecadados pela ANS são encaminhados ao Fundo Nacional de Saúde.
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